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勞動人事爭議仲裁申請書
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申 請 人 |
姓 名 |
張三 |
身份證號 |
440301XXXXXXXXXXXX |
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住 址 |
廣東省 深圳市 福田區 XX路XX花園XX棟XX室 |
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聯系電話 |
138 XXXX XXXX |
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被 申 請 人 一 |
名 稱 |
深圳市XXXX有限公司 |
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注冊地址 |
廣東省 深圳市 福田區 XX路XX大廈XX房 |
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實際經營 地址 |
√與注冊地址一致 |
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□與注冊地址不一致，具體為: 省 市 區（縣）
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聯 系 人 |
王XX |
電 話 |
2589XXXX、139XXXXXXXX |
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被 申 請 人 二 |
名 稱 |
無 |
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注冊地址 |
省 市 區（縣）
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聯 系 人 |
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電 話 |
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第 三 人
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名 稱 |
無 |
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地 址 |
省 市 區（縣）
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聯 系 人 |
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電 話 |
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一、請求事項（請逐項列明）：
1、要求被申請人支付正常工作時間工資（2020年12月1日至2021年1月15日）4517元；
2、要求被申請人支付工作日加班工資（2020年12月10日至2021年1月8日）517元；
3、要求被申請人支付休息日加班工資（2020年12月1日至2021年1月11日）1655元；
4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金15000元；
5、要求被申請人支付一次性傷殘就業補助金25550元。
合計金額：47239元
二、請求事項所依據的事實、理由
（一）基本事實：
1.入職時間： 2019 年 1 月 1 日。
2.勞動合同簽訂情況：
（1）有無簽訂書面勞動合同：√有 □無
（2）最后一份勞動合同的期限：
√從 2019 年 1 月 1 日起至 2021 年 12 月31日止的固定期限勞動合同
□從 年 月 日起的無固定期限勞動合同
□其他
3.工作崗位： 鉗工 。
4.月均應發工資： 3000 元。
5.離職情況：
（1）是否已離職：
√是，離職時間：2021 年 2 月16日
□否
□不明確，最后工作日： 年 月 日
（2）離職或未正常上班原因： 申請人工傷治療出院后，于2021年2月16日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。
（二）其他需要說明的事項與理由（如有請求事項的計算方式，請逐項列明）：
訴求1：
1.事實及理由：申請人在2020年12月1日至2021年1月15日期間每天按時上班，但被申請人未發放上述期間的工資，根據《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付。
2.證據：考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。
3.計算方式：3000元/月＋3000元/月÷21.75 天×11天=4517元。
訴求2：
1.事實及理由：被申請人對申請人實行標準工時制，2020年12月10日至2021年1月8日工作日期間，申請人共加班20小時，被申請人未依法支付加班工資。
2.證據：考勤表。
3.計算方式：3000元/月÷21.75 天÷8小時×20小時×150%=517元。
訴求3：
1.事實及理由：被申請人對申請人實行標準工時制，2020年12月1日至2021年1月11日期間，申請人每周六加班1天，每天加班8小時，被申請人未依法支付加班工資。
2.證據：考勤表。
3.計算方式：3000元/月÷21.75 天×6天×200%=1655元。
加班工資計算說明：
每小時加班工資金額 = 每月正常工作時間工資÷21.75天÷8小時；
加班工資金額 = 每小時加班工資金額×加班小時數×加班時段對應倍數（工作日為150%，休息日為200%，法定節假日為300%）。
訴求4：
1.事實及理由：被申請人違法解除勞動關系，根據《勞動合同法》第四十七條、四十八條、八十七條的規定，被申請人應支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。
2.證據：工資銀行轉賬清單、辭退通知書等。
3.計算方式：3000元/月×2.5個月×2倍=15000元。
訴求5：
1.事實及理由：申請人于2021年1月15日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人為申請人購買了社會保險，根據《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規定，被申請人應支付申請人一次性傷殘就業補助金。申請人發生工傷時深圳地區在崗職工月平均工資為10646元。
2.證據：工傷認定書、勞動能力鑒定結論、工資條等。
3.計算方式：10646元/月×60%×4個月=25550元。
附件： √ 工傷待遇相關情況
申請人(簽名或蓋章）： 張三
XXXX年XX月XX日
注：1.申請書應用黑色鋼筆或簽字筆填寫，落款處應由申請人本人簽名；
2.申請書除提交正本外，還應按被申請人數量提交副本；
3.部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁；
4.仲裁請求涉及工傷待遇的，應同時填寫提交《工傷待遇相關情況》；
5.申請人是用人單位的，參照本申請書格式填寫。
（來源：深圳市人力資源和社會保障局）
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