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勞動(dòng)人事爭議仲裁申請(qǐng)書
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申 請(qǐng) 人 |
姓 名 |
張三 |
身份證號(hào) |
440301XXXXXXXXXXXX |
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住 址 |
廣東省 深圳市 福田區(qū) XX路XX花園XX棟XX室 |
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聯(lián)系電話 |
138 XXXX XXXX |
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被 申 請(qǐng) 人 一 |
名 稱 |
深圳市XXXX有限公司 |
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注冊地址 |
廣東省 深圳市 福田區(qū) XX路XX大廈XX房 |
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實(shí)際經(jīng)營 地址 |
√與注冊地址一致 |
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□與注冊地址不一致，具體為: 省 市 區(qū)（縣）
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聯(lián) 系 人 |
王XX |
電 話 |
2589XXXX、139XXXXXXXX |
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被 申 請(qǐng) 人 二 |
名 稱 |
無 |
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注冊地址 |
省 市 區(qū)（縣）
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聯(lián) 系 人 |
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電 話 |
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第 三 人
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名 稱 |
無 |
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地 址 |
省 市 區(qū)（縣）
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聯(lián) 系 人 |
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電 話 |
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一、請(qǐng)求事項(xiàng)（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：
1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（2020年12月1日至2021年1月15日）4517元；
2、要求被申請(qǐng)人支付工作日加班工資（2020年12月10日至2021年1月8日）517元；
3、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（2020年12月1日至2021年1月11日）1655元；
4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金15000元；
5、要求被申請(qǐng)人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金25550元。
合計(jì)金額：47239元
二、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由
（一）基本事實(shí)：
1.入職時(shí)間： 2019 年 1 月 1 日。
2.勞動(dòng)合同簽訂情況：
（1）有無簽訂書面勞動(dòng)合同：√有 □無
（2）最后一份勞動(dòng)合同的期限：
√從 2019 年 1 月 1 日起至 2021 年 12 月31日止的固定期限勞動(dòng)合同
□從 年 月 日起的無固定期限勞動(dòng)合同
□其他
3.工作崗位： 鉗工 。
4.月均應(yīng)發(fā)工資： 3000 元。
5.離職情況：
（1）是否已離職：
√是，離職時(shí)間：2021 年 2 月16日
□否
□不明確，最后工作日： 年 月 日
（2）離職或未正常上班原因： 申請(qǐng)人工傷治療出院后，于2021年2月16日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。
（二）其他需要說明的事項(xiàng)與理由（如有請(qǐng)求事項(xiàng)的計(jì)算方式，請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：
訴求1：
1.事實(shí)及理由：申請(qǐng)人在2020年12月1日至2021年1月15日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。
2.證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。
3.計(jì)算方式：3000元/月＋3000元/月÷21.75 天×11天=4517元。
訴求2：
1.事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，2020年12月10日至2021年1月8日工作日期間，申請(qǐng)人共加班20小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。
2.證據(jù)：考勤表。
3.計(jì)算方式：3000元/月÷21.75 天÷8小時(shí)×20小時(shí)×150%=517元。
訴求3：
1.事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，2020年12月1日至2021年1月11日期間，申請(qǐng)人每周六加班1天，每天加班8小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。
2.證據(jù)：考勤表。
3.計(jì)算方式：3000元/月÷21.75 天×6天×200%=1655元。
加班工資計(jì)算說明：
每小時(shí)加班工資金額 = 每月正常工作時(shí)間工資÷21.75天÷8小時(shí)；
加班工資金額 = 每小時(shí)加班工資金額×加班小時(shí)數(shù)×加班時(shí)段對(duì)應(yīng)倍數(shù)（工作日為150%，休息日為200%，法定節(jié)假日為300%）。
訴求4：
1.事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條、四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。
2.證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等。
3.計(jì)算方式：3000元/月×2.5個(gè)月×2倍=15000元。
訴求5：
1.事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于2021年1月15日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人購買了社會(huì)保險(xiǎn)，根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。申請(qǐng)人發(fā)生工傷時(shí)深圳地區(qū)在崗職工月平均工資為10646元。
2.證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工資條等。
3.計(jì)算方式：10646元/月×60%×4個(gè)月=25550元。
附件： √ 工傷待遇相關(guān)情況
申請(qǐng)人(簽名或蓋章）： 張三
XXXX年XX月XX日
注：1.申請(qǐng)書應(yīng)用黑色鋼筆或簽字筆填寫，落款處應(yīng)由申請(qǐng)人本人簽名；
2.申請(qǐng)書除提交正本外，還應(yīng)按被申請(qǐng)人數(shù)量提交副本；
3.部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁；
4.仲裁請(qǐng)求涉及工傷待遇的，應(yīng)同時(shí)填寫提交《工傷待遇相關(guān)情況》；
5.申請(qǐng)人是用人單位的，參照本申請(qǐng)書格式填寫。
（來源：深圳市人力資源和社會(huì)保障局）
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