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附件
工傷待遇相關情況
一、工傷基本情況
1.受傷時間： 2021 年 1 月 15 日。
2.單位是否已就工傷認定提出行政復議或行政訴訟：
□是 √ 否 □不清楚
3.是否已作出勞動能力鑒定結論：√ 是 □否
單位是否已就勞動能力鑒定結論申請復查鑒定或再次鑒定：
□是 √ 否 □不清楚
4.受傷前12個月的平均月應發工資（含加班工資、津貼補貼、獎金等；不足12個月的，按實際月數平均計算） 3000 元。
5.受傷后有無再上班：
□有（從 年 月 日開始上班）
√ 無，原因是：申請人工傷治療出院后，于2021年2月16日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。
二、住院治療情況
1.工傷后有無住院治療：
√ 有，住院日期：2021年1月15日至 2021年1月 29日，共15天
□無
2.是否有醫囑需要護理：
√有，根據醫囑證明（如住院/出院小結），護理期限：2021年 1月 15 日至 2021年 1 月 29日，共 15 天，護理人數 1 人
□ 無
3.單位是否派人護理：
√ 已派人護理
□未派人護理但已支付護理費
□未派人護理也未支付護理費
三、工傷保險情況
1.是否參加了工傷保險： √是 □否
2.社保機構是否已支付工傷待遇： √是 □否
3.用人單位是否已支付工傷待遇：
□是，已支付以下工傷待遇：
（1）停工留薪期工資 元； （2）護理費 元；
（3）一次性傷殘就業補助金 元；（4）傷殘津貼 元；
（5）其他
√ 否
4.本人有無墊付相關費用：
□有，墊付費用包括：醫療費 元、鑒定費 元、
其他：
√ 無
申請人（代理人）： 張三
XXXX年XX月XX日
（來源：深圳市人力資源和社會保障局）
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